痔是最常被自己诊断的病。患者进诊室先替你把结论说了：「医生，我痔疮犯了。」这时候真正要做的第一件事不是开药，是把他说的「痔」当成一个待验证的症状。
《中国痔病诊疗指南（2020）》把这条写得很硬：患者有直肠出血或其他结直肠癌高危因素，应行粪便潜血试验和/或结肠镜检查，证据等级 1A。便血直接归因于痔，是延误诊断最常见的路径。四十岁以上、有家族史、排便习惯改变、贫血、体重下降，任何一条在，先做肠镜再说。
分度决定治疗
内痔按 Goligher 分四度：Ⅰ 度排便时带血、无脱出；Ⅱ 度脱出后可自行回纳；Ⅲ 度需用手还纳；Ⅳ 度持续脱出或还纳后立即脱出。外痔看是不是血栓性，混合痔看跨齿状线融合的范围。
疼痛这件事有诊断价值。内痔本身不疼，齿状线以上没有躯体神经。以剧痛为主诉的，多半是血栓性外痔、嵌顿或肛裂，处理方式完全不同。
保守治疗不是敷衍
膳食纤维和纤维素类缓泻剂能减轻症状、减少出血，指南给的推荐强度是 1A。目标量大概每天 25 至 30 克，实际吃到的人很少。纯化微粒化黄酮（MPFF）作为首选的静脉活性药物，对出血、疼痛、瘙痒、里急后重都有效，Ⅰ 到 Ⅳ 度都能用，也可以作为器械治疗和手术的辅助。
温水坐浴 40℃、10 至 15 分钟，对急性发作期的水肿和疼痛有帮助。这些措施加在一起，多数 Ⅰ、Ⅱ 度患者能维持在可接受的状态。
器械治疗与手术
胶圈套扎是 Ⅰ 至 Ⅲ 度内痔的首选器械治疗，门诊就能做，疗效优于注射，复发率低。要点是一次别套太多、别太靠近齿状线，否则术后那几天疼得比手术还难受。注射治疗（芍倍、消痔灵一类）适合出血为主、痔核不大的病例。
手术的适应人群是保守和器械治疗失败、Ⅲ 至 Ⅳ 度、混合痔。痔切除术是标准术式；环状脱垂的 Ⅲ、Ⅳ 度可以考虑吻合器痔上黏膜环切（PPH/TST）；Ⅱ、Ⅲ 度以内痔出血为主的，经肛痔动脉结扎（THD）对肛门功能的扰动更小。
两种特殊情况要记住。血栓性外痔在发病 72 小时内、疼痛剧烈或血栓较大的，尽早手术，过了这个窗口再切开收益明显下降。正在用抗凝药或有凝血障碍的，禁用胶圈套扎，可选注射、THD 或手术，抗凝方案要提前调整。妊娠期首选保守。
一句实践里的经验
门诊沟通时，把「要不要做手术」换成「现在做能解决什么、不做会怎样」。多数 Ⅱ 度患者听到「先套扎，做不干净再谈手术」是愿意配合的；反过来一上来就谈切除，患者会先被吓退，然后去网上买三种药膏。
还有一点：术后随访别只看创面。痔的症状和排便习惯高度绑定，纤维摄入、饮水、如厕时间不改，复发只是时间问题。
参考文献
- 中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会. 中国痔病诊疗指南（2020）. 结直肠肛门外科, 2020, 26(5):519-533
- Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010). Dis Colon Rectum, 2011, 54(9):1059-1064. DOI:10.1097/DCR.0b013e318225513d
- 国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组. 中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(1):16-38
