肛周脓肿是肛肠科少见的真急症。拖着不处理的代价不只是疼：感染可以沿着筋膜间隙扩散，形成坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿，严重的走到坏死性筋膜炎，那是要在 ICU 里抢的。

美国结直肠外科医师学会的处理参数写得很直接：急性肛周脓肿应切开引流，单纯抗生素不能替代引流。抗生素是辅助，不是方案。

急性期该做多少

切开引流是底线。争议在于要不要同时找内口、要不要一期挂线。支持一期的理由是一次手术解决两个问题，患者少受一次罪；反对的理由是急性期组织水肿、炎症重，探查容易找不到真正的内口，反而扩大括约肌损伤。

文献里两种做法都有人支持，引流后瘘管形成的比例各家报告差别很大，大致在三到五成之间。这个数字本身就说明一件事：不是所有脓肿都注定变成瘘，没必要在急性期赌一把。

我更倾向的做法是急性期只做充分引流，脓腔分隔用手指或血管钳轻轻打开，冲洗干净，放置引流条，4 至 6 周后复查再评估瘘管。这段时间里炎症消退，内口位置和走行看得清楚得多。

肛瘘的评估

Parks 分型仍是通用语言：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型。分型的意义不在命名，在于提示要切除多少括约肌。

影像学首选磁共振，复杂病例、复发病例、既往多次手术的，MRI 能看清脓腔和支管。直肠腔内超声对括约肌层次的显示也很好，和 MRI 互补。英国肛肠外科协会 2018 年的立场声明把术前评估放在很前面：瘘管治疗前必须明确走行和内口，尤其是复发和克罗恩相关病例。

术式选择

低位单纯性肛瘘，瘘管切开是治愈率最高的办法，代价是切断少量括约肌，对成形功能影响有限。高位或复杂瘘，括约肌保留术式更稳妥：直肠黏膜推移瓣、括约肌间瘘管结扎（LIFT）、脂肪干细胞注射等。

LIFT 由 Rojanasakul 在 2009 年提出，思路是在括约肌间间隙结扎并切断瘘管，不切开括约肌。报道的愈合率大致六七成，失败后不影响再做其他术式，对肛门功能友好。它不是万能解，但对经括约肌型、既往手术失败的患者值得优先考虑。

几个不能漏的

反复发作、多个外口、肛周皮肤呈鹅皮样改变的，要查克罗恩病。结核性肛瘘在国内并不罕见，脓液稀薄、伤口久不愈合、抗感染无效时要想到。糖尿病患者血糖控制不好，伤口就是长不上。血液系统疾病、HIV 感染也会以肛周脓肿为首发表现。

还有一条容易被忽略：婴幼儿肛周脓肿的处理原则和成人不同，多数以保守和引流为主，不宜在婴儿期做括约肌手术。这一点在门诊被问到时值得说清楚。

参考文献

  1. Steele SR, Kumar R, Feingold DL, et al. Practice parameters for the management of perianal abscess and fistula-in-ano. Dis Colon Rectum, 2011, 54(12):1465-1474. DOI:10.1097/DCR.0b013e31823122b3
  2. Williams G, Williams A, Tozer P, et al. The treatment of anal fistula: second ACPGBI Position Statement – 2018. Colorectal Dis, 2018, 20 Suppl 3:5-31. DOI:10.1111/codi.14054
  3. Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol, 2009, 13(3):237-240. DOI:10.1007/s10151-009-0522-2