门诊里最常听到的一句话是「我没有任何不舒服」。这句话对结直肠癌几乎没有过滤作用。早期病变不出血、不疼、不影响排便，等到有症状，多数已经不是早期。

国家癌症中心的统计，2022 年国内结直肠癌新发约 51.7 万例、死亡约 24 万例。Ⅰ 期五年相对生存率约九成，Ⅳ 期只剩一成多。差距不在治疗手段，在发现的时间。

从腺瘤走到癌通常要五到十年。筛查的全部价值就在这段时间里：不是「早发现」，是在它还不需要被叫作癌的时候处理掉。

谁需要提前

按《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）》，不具备下面五条的人算一般风险：一级亲属有结直肠癌史、本人有结直肠癌史、本人有肠道腺瘤史、8 至 10 年不愈的炎症性肠病、粪便潜血阳性。

一般风险人群 40 岁起做风险评估，评下来中低风险的 50 至 75 岁筛查，高风险的 40 至 75 岁筛查。一级亲属患病的，起始年龄取两个数里小的那个：40 岁，或比家族中最年轻患者提前 10 年。

这条规则在门诊经常被简化成「家里有人得肠癌就 40 岁做一次」，少了后半句。家里最年轻的患者 38 岁发病，子女就该从 28 岁开始。年龄本身不是风险，家族里的发病时间才是。

工具怎么选

结肠镜是金标准，每 5 至 10 年一次。FIT 每年一次，单次对结直肠癌的敏感度约 79%，对进展期腺瘤只有两三成。这个落差不难理解：癌会渗血，腺瘤不常渗。所以 FIT 阴性不等于安全，它只在两次肠镜之间做填充。

乙状结肠镜每 3 至 5 年，只覆盖远端肠段。CT 结肠成像每 5 年一次，肠道准备和结肠镜一样麻烦，还要额外处理肠外偶然发现。多靶点 FIT-DNA 每 3 年，价格和假阳性率要一起算进去，阳性之后仍然要做肠镜。

证据的两面

支持筛查的证据很硬。美国国家息肉研究对 2602 例切除腺瘤的患者随访近二十年，结直肠癌死亡率下降 53%，靠的就是一次结肠镜加上后续的息肉切除。

另一面来自 NordICC。这项北欧的随机试验把 84 585 人分到受邀筛查组和对照组，十年随访下来，受邀组结直肠癌累积风险 0.98%，对照组 1.20%（RR 0.82）；结直肠癌死亡 0.28% 对 0.31%，差异没有统计学意义。结论被不少媒体读成「肠镜没用」。

问题出在参加率。受邀人群里真正做了肠镜的只有 42%。按实际参加分析，风险下降接近一半。这项试验测的是「邀请」的效果，不是「检查」的效果。

把两件事分开看就清楚了：肠镜有效，前提是人真的来做。所以筛查工作的难点从来不是技术，是把人送进内镜室。

开单时能做的几件事

先算风险再开单，别按年龄一刀切。四十岁有家族史的人比六十岁没有家族史的人更需要这次检查。

肠道准备决定检查质量。波士顿评分低于 6 分，小于 5 毫米的腺瘤漏诊率会明显上升，该重做就重做，不要在一份看不清的报告上写「未见异常」。

退镜时间不少于 6 分钟。右半结肠的漏诊大多发生在退镜太快的时候，这一点比换什么型号的镜子更重要。

我自己的偏好是：FIT 当钩子，不当替代品。用它劝人来做肠镜可以，用它替代肠镜不行。

参考文献

  1. 国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组. 中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020，北京）. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(1):16-38. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210105-00010
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